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Finanzen + Versicherungen

Krankenversicherung 
Mittwoch, 10.02.2021

Voraussetzungen der Leistungspflicht einer Krankenversicherung bei Behandlung in einer gemischten Anstalt ohne vorher erteilte Kostenzusage

Der Fall:

Der Kläger nahm die Beklagte aus einer Krankenversicherung auf Zahlung von Behandlungskosten in einer gemischten Anstalt in Anspruch. Er trug vor, dass eine akute Behandlungsbedürftigkeit vorgelegen habe.

Die Beklagte machte geltend, eine akute Behandlungsbedürftigkeit sei vom Kläger nicht schlüssig dargelegt worden Diese habe offenkundig nicht vorgelegen. Bestätigt sei das Fehlen eines akuten Behandlungsbedarfes bereits mit einer vorgelegten ärztlichen Bescheinigung, die auf eine Reha-Therapie abstelle zur Konsolidierung des OP-Ergebnisses und zur allgemeinen Roborierung nach lang dauernder Katabolsituation.

Bei einer Konsolidierungstherapie handele es sich um eine solche zur Aufrechterhaltung des herbeigeführten Ergebnisses. Roborierung bedeute Kräftigung. Bereits die Behandlungsziele stünden somit einer akuten Behandlungsbedürftigkeit entgegen. Überdies bedeute akut in der Medizin "unvermittelt auftretend, schnell und heftig verlaufend". Diese Voraussetzungen lägen offenkundig nicht vor.

Im Übrigen erkläre sich auch nicht, weshalb der Kläger, wenn er von einem akuten Behandlungsfall ausgehe, kein Akutkrankenhaus aufgesucht habe, sondern eine gemischte Krankenanstalt.

Die Entscheidung:

Das Landgericht wies die Klage als unbegründet ab. Einem Anspruch des Klägers stehe der Leistungsausschluss des § 4 Nr. 5 AVB/KK 2008 entgegen. Nach dieser Bestimmung werden die tariflichen Leistungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenzen aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen des § 4 Abs. 4 AVB/KK 2008 erfüllen (sog. gemischte Anstalten), nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.

Bei der fraglichen Klinik handelte es sich um eine solche gemischte Anstalt. Unstreitig war auch, dass eine Zustimmung des Beklagten zu dem Aufenthalt des Klägers nicht erteilt worden ist.

Das Gericht weist darauf hin, dass § 4 Nr. 5 AVB/KK 2008 nach allgemeiner Auffassung die Leistungszusage des Versicherers auf Übernahme der Behandlungskosten in sogenannten gemischten Anstalten in dessen freies Ermessen stellt. Zweck der Vorschrift ist es, Streit zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer über die medizinische Notwendigkeit von Aufenthalten in gemischten Anstalten von vornherein zu vermeiden und den Versicherer von dem erhöhten Risiko der Inanspruchnahme solcher Behandlungen zu befreien. Daraus folgt, dass dem Versicherungsnehmer gerade nicht der Beweis offensteht, dass die von ihm vorgenommene Behandlung eine medizinisch notwendige ist.

Da der Leistungsanspruch des Versicherungsnehmers erst mit der Leistungszusage des Versicherers entsteht, erst die Zusage einen Anspruch überhaupt begründet, ist der Ermessensspielraum des Versicherers auch nicht dahingehend zu begrenzen, dass der Versicherer seine Entscheidung nur auf sachgerechte Gründe stützen dürfte. Deshalb ist es auch unerheblich, warum der Beklagte gerade im vorliegenden Falle die Leistung verweigert hat. Unerheblich ist insoweit, ob der Aufenthalt des Klägers in der gemischten Anstalt möglicherweise medizinisch notwendig war und dass er sich von einem Aufenthalt in einer gewöhnlichen Krankenanstalt nicht unterschieden haben mag.

Auch aus § 3.4.13 Vertragsgrundlage 210 konnte der Kläger keinen Anspruch herleiten. Eine dort enumerativ aufgezählte Anschlussbehandlung hatte nicht vorgelegen, sodass sich eine Leistungspflicht allenfalls bei Aufnahme infolge eines Unfalles oder einer akuten Behandlungsbedürftigkeit ergeben konnte.

Der Kläger wurde indessen weder wegen eines Unfalles noch wegen einer akuten Behandlungsbedürftigkeit in die gemischte Klinik aufgenommen, sondern er trat dort fünf Tage nach der Entlassung aus einem Krankenhaus eine Anschlussheilbehandlung an, was nicht als akut im Sinne der Klausel angesehen werden kann. Ebenso wie bei der Einlieferung wegen eines Unfalles muss bei der Einlieferung wegen einer akuten Behandlungsbedürftigkeit ein derartiger Notfall vorliegen, dass eine Einlieferung in ein Krankenhaus zeitlich nicht mehr möglich ist. Nur so kann ein verständiger Versicherungsnehmer diese Erweiterung des Anwendungsbereiches verstehen, denn andernfalls würde die Klausel § 3.4.13 Vertragsgrundlage 210 bei jeder akuten Behandlungsbedürftigkeit eingreifen und der Ausschluss für die gemischte Anstalt liefe dauerhaft leer. Eine derartige Auslegung schied folglich aus.

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